Colite ulcerosa e morbo di Crohn, rischi nelle donne in gravidanza

By | 04/12/2017
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La colite ulcerosa è una malattia cronica dell’intestino, in particolare del colon, caratterizzata, quando esordisce generalmente in età giovane adulta ossia tra i 20 e i trent’anni da diarrea ematica, il paziente non certo punto della sua vita comincia di portare sintomi caratterizzati da dolori addominali, diarrea e quantità di sangue più o meno abbondante, legata a questa infiammazione cronica a livello del colon. Le cause della colite ulcerosa non sono ancora chiare, è un misto tra componenti di predisposizione individuale e fattori ambientali. Quello che è caratteristico è il picco di esordio tra i 20 e i trent’anni ma non si sa ancora bene il perché colpisca di esordisca in età così giovanile. C’è da dire però, che c’è anche il secondo picco dopo i sessant’anni ed anche questo non è stato ancora chiaramente spiegato. La colite ulcerosa viene nuovamente scoperta con esame di colonscopia e prelievi ottici che fanno vedere quadri caratteristici di infiammazione più o meno importante del colon corroborati anche con esami istologici che fanno vedere a che punto è l’infiammazione nell’intestino. La colite ulcerosa, un tempo si curava con il cortisone, poi di fine anni 70 inizio anni 80 nelle forme lievi stata introdotta la mesalatina quando il paziente non riusciva ad entrare remissione sono stati introdotti immunosoppressori tradizionali.

La Colite Ulcerosa (CU) e la malattia di Crohn (MdC) sono patologie croniche intestinali caratterizzate da un’alternanza di differenti fasi (remissione: malattia non attiva e recidiva: malattia attiva). Queste malattie intestinali necessitano in modo continuativo di terapia medica e, in alcuni casi, i più severi, di terapia chirurgica. Il picco di incidenza delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) si verifica in età giovanile e coincide quindi, in circa il 25% di tutti i pazienti, con il periodo riproduttivo. A volte queste possono avere serie ripercussioni per la salute della gestante e del feto stesso. Ma la terapia abbatte i rischi. 

I RISCHI PER IL FETO – “L’attività di malattia, al concepimento o durante la gestazione, è in grado di influenzare negativamente l’esito della gravidanza – dichiara la Dr.ssa Aurora Bortoli, Fondazione IBD Onlus (Piemonte)  aumentando la probabilità di aborto spontaneo, parto pre-termine (< 37 settimane) e basso peso alla nascita (< 2500 gr). Al contrario, se la malattia è in remissione al concepimento, ha un minimo o nullo effetto sulla gravidanza ed il suo esito. È estremamente importante, quindi, iniziare una gravidanza in periodo di remissione della malattia (da 3-6 mesi) per ridurre il rischio di esito sfavorevole della gravidanza”.

IL CONGRESSO – Si è concluso a Torino, presso il Centro Congressi Lingotto, l’ottavo Congresso Nazionale IG-IBD (Italian Group for the study of Inflammatory Bowel Disease, ossia Gruppo Italiano per lo studio delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali), organizzato da Marco Daperno, Claudio Papi e Fernando Rizzello per conto dell’IG-IBD. L’appuntamento si è proposto di dibattere gli aspetti più salienti e quelli ancora controversi della gestione dei pazienti con IBD con l’intervento di specialisti dall’Italia e dall’Estero. Circa quattrocento gli specialisti presenti, provenienti da tutta Italia.

LA PAURA PER LA TERAPIA – In uno studio australiano è stata valutata la percezione delle pazienti riguardo alla interazione tra MICI e gravidanza ed è emerso che la maggior parte (84%) delle donne ritenesse che la terapia assunta per le MICI fosse dannosa per il feto. Al contrario solo il 19% aveva manifestato preoccupazione relativamente all’influenza dell’attività di malattia, tanto da scegliere di “sopportare i sintomi, piuttosto che assumere farmaci”, mostrando quindi di non conoscere i rischi del mancato controllo della malattia sulla crescita fetale e sull’esito della gravidanza. Inoltre, il 28% delle pazienti che aveva modificato il trattamento durante la gravidanza, non aveva interpellato il proprio medico di riferimento.

“Frequentemente la percezione dell’importanza della terapia e il comportamento nei confronti dei farmaci – spiega la Dr.ssa Aurora Bortoli – era influenzata dalla discussione e dai consigli di familiari o amici, oppure dalle informazioni ottenute attraverso Internet, senza rivolgersi al proprio medico. Valutazioni successive hanno messo in evidenza come il punto di vista dei pazienti sulla fertilità e sulla gravidanza sia strettamente legato alla propria conoscenza delle problematiche correlate a questi aspetti, tanto da indurre, in molti casi, una “infertilità volontaria”.

L’INFLUENZA SULLA FERTILITA’ – Nelle donne affette da colite ulcerosa in remissione la fertilità è sovrapponibile a quella della popolazione generale. Nelle donne affette da malattia di Crohn è segnalata una minore fertilità (per infiammazione a livello pelvico). I fattori che diminuiscono la fertilità nella malattia di Crohn e nella colite ulcerosa sono: malattia in fase di attività (in particolare nella malattia di Crohn) e una pregressa chirurgia addomino-pelvica. I farmaci assunti dalle donne per la loro malattia non influenzano la fertilità. Negli uomini, invece, alcuni farmaci diminuiscono la fertilità. L’effetto di questi farmaci è reversibile e regredisce dopo 2-3 mesi dalla loro sospensione.

I CONSIGLI DEGLI SPECIALISTI – Nel momento in cui si pianifica o inizia una gravidanza dovrebbe essere rivalutata, da parte del Gastroenterologo che ha in cura la paziente, l’attività di malattia e il trattamento in corso per sospendere eventuali terapie controindicate (metotrexate, talidomide) e impostare o confermare una adeguata terapia. Verrà richiesta alla paziente aderenza al trattamento e a controlli periodici (ogni 3 mesi oltre che al bisogno) per rivalutare il decorso della malattia e la adeguatezza della terapia in corso. Molto importante anche la collaborazione e condivisione della terapia con il Ginecologo e il Medico di famiglia prima, con il Neonatologo-Pediatra dopo.

“In conclusione – conclude la Dr.ssa Bortoli – va incoraggiato con i pazienti un dialogo e una discussione per fare in modo che dubbi e preoccupazioni riguardo alla fertilità, alla gravidanza e alla terapia durante la gestazione e l’allattamento vengano espressi al proprio gastroenterologo, oltre che al ginecologo, al pediatra e al medico di medicina generale. La Fondazione IBD-Onlus e IG-IBD hanno iniziato una collaborazione tra Gastroenterologi, Ginecologi e Pediatri per raggiungere un consenso interdisciplinare rispetto ai principali problemi clinici che si possono verificare prima, durante e dopo la gravidanza, nei pazienti affetti da MICI. Lo scopo è quello di sviluppare una linea guida comune da diffondere nella comunità Gastroenterologica, Ginecologica e Pediatrica, nonché ai pazienti sia con documentazione scritta, che con incontri educativi”.

Il morbo di Crohn o Introduzione o Segni e sintomi o Cause o Fattori di rischio o Screening e diagnosi o Attività e complicanze o Terapia o Conclusione Introduzione La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria che può interessare qualsiasi porzione del tratto digestivo dell’uomo, e la cui causa è ad oggi ancora sconosciuta.

Il processo infiammatorio presenta 2 caratteristiche principali. La prima caratteristica è che coinvolge tutti gli strati della parete intestinale, e la seconda è che l’infiammazione può colpire punti diversi del canale alimentare, con tratti di intestino apparentemente sani tra due tratti ammalati. Queste caratteristiche la differenziano dalla colite ulcerosa nella quale l’infiammazione interessa solo la parte interna della parete intestinale (la mucosa), è sempre limitata al colon ed è continua, senza tratti sani tra 2 tratti ammalati.

Segni e sintomi La distribuzione capricciosa delle lesioni anatomiche, il grado variabile della infiammazione e la tendenza a guarigione delle singole lesioni con cicatrici e conseguente riduzione del calibro dei visceri rendono conto dell’ ampio spettro di presentazione clinica della malattia. Il sospetto clinico di morbo di Crohn si pone facilmente in presenza di uno stato generale di grave compromissione, con dolore addominale, diarrea, segni clinico laboratoristici di malnutrizione accompagnati da altre manifestazioni tipiche quali la presenza di ascessi anorettali o di fistole tra intestino e cute o tra intestino ed organi vicini. In altri pazienti possono prevalere sintomi da subocclusione intestinale o manifestazioni extraintestinali. A differenza di questi quadri clinici conclamati e di semplice diagnosi, è esperienza comune di come il morbo di Crohn possa progredire in maniera clinicamente indolente e rimanere non diagnosticato per molti anni, per essere talora diagnosticato quasi casualmente nel corso, per esempio, di un intervento chirurgico condotto nel sospetto clinico di appendicite acuta. Questa presentazione indolente della malattia pone problemi diagnostici poiché i sintomi possono a lungo essere interpretati come conseguenti a sindrome dell’intestino irritabile, una sindrome benigna che pure si caratterizza per dolore addominale ed alterazioni della funzione intestinale. Questa difficoltà diagnostica spiega perché vi è spesso un ritardo nella diagnosi di Crohn rispetto al momento dei primi sintomi, ritardo che può essere anche di 1-2 anni. Astenia, episodi febbrili documentati e di origine sconosciuta, risveglio notturno per la comparsa di dolore od urgenza alla defecazione, e calo ponderale devono indurre ad approfondimenti.

Cause La diarrea e la malnutrizione sono tra le manifestazioni cliniche più importanti del morbo di Crohn, e sono determinate principalmente dal fatto che la porzione di intestino sano è ridotta a causa dell’infiammazione e delle ulcere che rendono inefficienti i meccanismi di assorbimento dei nutrienti, di alcune vitamine e dell’acqua. Una marcata riduzione della superficie intestinale con conseguente diarrea e malnutrizione può anche essere risultare da precedenti interventi chirurgici di asportazione di porzioni di intestino realizzando una condizione di cosiddetto “intestino corto”). La diarrea può essere aggravata da una alterazione dei sali acidi biliari prodotti dal fegato ed indispensabili per l’assorbimento dei grassi. Una eccessiva presenza di batteri nel piccolo intestino a causa di fistole o stenosi può risultare nella formazione di sali biliari particolari che hanno potente funzione lassativa con conseguente aggravamento di diarrea.. Il dolore addominale accompagna spesso i pazienti con Crohn come conseguenza dell’infiammazione e delle ulcere intestinali. Quando più intenso, il dolore è determinato dalla riduzione del calibro dell’intestino a causa dell’infiammazione e di fenomeni di tipo cicatriziale che ostacolano il passaggio del contenuto intestinale. In questi casi il dolore può essere spia di una sub-occlusione, quando l’ostacolo al transito è parziale, o di occlusione intestinale quando il passaggio di feci e di gas è completamente impedito.

Fattori di rischio Il morbo di Crohn è una malattia che colpisce prevalentemente i giovani nella fascia di età tra i 15 ed i 25 anni, ed è particolarmente frequente nei paesi a maggior sviluppo socioeconocmico rispetto ai paesi in via di sviluppo. In italia si stima che circa 50 persone su 100.000 presentino la malattia e che ogni anno si manifestino 4 nuovi casi di malattia su 100.000 persone. Nella nostra provincia di circa un milione di persone possiamo quindi stimare che vi siano circa 500 pazienti con Crohn e che ogni anno la malattia si presenti in 40 nuovi pazienti. Benché non si abbiano certezze sulle causa iniziale della malattia, oggi sappiamo che fattori ambientali e fattori genetici sono importanti. Tra i fattori ambientali il fumo di sigaretta è certamente quello che svolge un ruolo importante poiché i soggetti fumatori hanno un rischio 3 vole superiore rispetto ai non fumatori di ammalare di Crohn. Inoltre nei pazienti con Crohn l’abitudine al fumo si associa ad un decorso più grave della malattia. Anche fattori genetici sono importanti come indicato dalla osservazione che la malattia è presente nel 50% dei casi in entrambi i gemelli se questi sono omozigoti, cioè geneticamente identici, ma solo nel 10% se sono eterozigoti, cioè non identici geneticamente. Ulteriore evidenza è fornita dal dato che circa un paziente con morbo di Crohn ha un consanguineo affetto da Crohn o colite ulcerosa in circa il 4% dei casi. La ricerca della base genetica di queste aggregazioni familiari è molto attiva ed oggi il gene più implicato è il NOD2 situato sul cromosamoa 16. Una alterazione di questo gene (detta mutazione) determina una alterazione nella capacità del sistema immunitario intestinale di reagire in modo appropriato alla presenza dei batteri che colonizzano l’intestino. Tuttavia solo il 30% dei pazienti presenta la mutazione NOD2, ad indicare che la spiegazione del ruolo svolto dalla genetica è complessa e che i geni coinvolti sono probabilmente molteplici.

Screening e diagnosi Purtroppo non disponiamo di un test di semplice esecuzione e poco costoso per identificare i pazienti con morbo di Crohn. In presenza di sintomi gastroenterici, un aumento degli indici laboratoristici di infiammazione (VES, proteine della fase acuta), una lieve anemia od un elevato numero di globuli bianchi costituiscono indicazione ad approfondimenti diagnostici. La ricerca di alcuni anticorpi nel siero (i cosiddetti ASCA) o di sostanze nelle feci prodotte dai globuli bianchi (calprotectina) può essere di qualche aiuto. La distribuzione a scacchiera delle lesioni che possono coinvolgere tutto il tubo digerente rende conto della necessità di dover ricorrere ad una combinazione di tecniche diagnostiche per la diagnosi di malattia. La gastro-duodenoscopia e la colonscopia è possibili studiare la parte più alta e la parte più bassa dell’intestino con l’obiettivo anche quello di prelevare frammenti di tessuto (biopsie) per la conferma istologica della malattia. Così come per la diagnosi clinica, anche la diagnosi istologica può essere elusiva. La presenza di un processo infiammatorio esteso a tutta la parete del viscere e di particolari formazioni dette granulomi (negative a colorazioni specifiche per il bacillo tubercolare) sono gli elementi istologici tipici che consentono una diagnosi accurata.. Per quanto riguarda il piccolo intestino, questo non è visualizzabile con le comuni tecniche endoscopiche, ma è bensì necessario ricorrere a 2 tecniche sofisticate. La prima consiste nell’utilizzo della cosiddetta videocapsula, una capsula della grandezza di una pillola di antibiotico che ingerita dal paziente trasmette immagini del piccolo intestino. Questa metodica è molto ben tollerata dai pazienti, ma non consente di ottenere biopsie intestinali. La seconda metodica è costituita dall’enteroscopia a doppio pallone, che consente la visualizzazione di tutto il piccolo intestino, la biopsia delle lesioni ed anche trattamenti terapeutici. Questa tecnica è tuttavia riservata a casi particolari poiché è impegnativa per il paziente e necessita di sedazione profonda.

La radiologia è di insostituibile importanza nella valutazione dell’intestino in tutta la sua estensione: oltre alle metodiche tradizionali quali la radiografia del tubo digerente un grande contributo è oggi offerto dalla possibilità di utilizzare la TAC o la risonanza magnetica per evidenziare il tubo digerente nella sua interezza. Un vantaggio di queste ultime metodiche è che consentono non solo di visualizzare l’interno dei visceri, come per le indagini radiologiche tradizionali, ma anche di valutare la struttura della parete addominale e degli organi ad essa adiacenti. La struttura della parete intestinale è anche ben studiabile con l’ecografia, una tecnica non invasiva, ad elevata accuratezza diagnostica ed esente da rischi od effetti collaterali.

Attività di malattia e complicanze Il morbo di Crohn presenta localizzazioni extraintestinali in circa 1/3 dei pazienti. Queste localizzazioni extraintestinali riflettono in alcuni casi lo stato di attività clinica della malattia intestinale come nel caso dell ‘artrite (20% dei casi), delle lesioni cutanee ed oculari o del cavo orale (4%-20% dei casi). Altre manifestazioni sono permanenti e non associate all’attività della malattia intestinale, quali la calcolosi renale, la calcolosi biliare o la spondilite anchilosante. Stenosi che determinano difficoltà al transito del contenuto intestinale, la formazione di fistole, cioè di tragitti che si aprono tra l’intestino ed organi adiacenti o tra intestino e cute, e la formazione di ascessi rappresentano complicanze tipiche della malattia. Queste complicanze possono presentarsi per ogni localizzazione della malattia ma, intermini molto generali, la localizzazione al solo piccolo intestino è contrassegnata da una relativa maggior frequenza di complicanze di tipo ostruttivo e di fistole interne, mentre la localizzazione al solo colon si associa più frequentemente alla formazione di fistole tra intestino e cute. Le fistole possono accompagnarsi ad ascessi, e la regione perianale è tipica per lesioni di questo tipo. Il morbo di Crohn del colon è associato a rischio di tumori del colon, ma nonostante questo rischio, è rassicurante constatare che più del 90% dei pazienti con malattie infiammatorie dell’intestino non sviluppa tumore del colon. Per chi abbia la malattia da più di 8 anni sono fortemente raccomandabili controlli endoscopici periodici.

La terapia L’obiettivo della terapia è di ridurre l’infiammazione che è causa dei sintomi e di mantenere una remissione a lungo termine. Questi obiettivi sono spesso raggiungibili con la terapia medica ma, talora, richiedono un approccio chirurgico. La strategia che regola l’utilizzo dei farmaci disponibili per il trattamento del morbo di Crohn è del tipo cosiddetto “sequenziale” che prevede l’impiego dei farmaci più potenti, ma con maggiori effetti collaterali, quando non vi è risposta clinica al trattamento con i farmaci meno potenti ma più sicuri. I farmaci di cui oggi disponiamo sono gli antinfiammatori, gli antibiotici e gli immunomodulatori. Antinfiammatori: sono farmaci specifici per il tratto intestinale e diversi da quelli comunemente utilizzati come analgesici (mal di testa, dolori ossei, articolari o muscolari) Mesalazina: ha una azione tipicamente locale ed agisce per contatto con la superficie intestinale ammalata. Viene assorbita in minima quantità e quindi presenta una bassa tossicità generale. E’ disponibile in formulazioni per via orale e per applicazioni per via rettale mediante micriclismi o supposte. La scelta fra queste formulazioni dipende dalla localizzazione della malattia Cortisonici: sono farmaci ad azione antinfiammatoria molto potenti che agiscono per via generale dopo somministrazione per bocca, per via rettale o per infusione endovenosa. Gli effetti collaterali sono frequenti e spesso gravi per somministrazioni prolungate. Insonnia, ipereattività, sudorazioni notturne, acne, gonfiore al volto possono comparire anche per brevi periodi di trattamento mentre complicanze più serie conseguenti ad uso protratto comprendono ipertensione arteriosa, diabete, osteoporosi, cataratte e suscettibilità alle infezioni. Va sottolineato che questi farmaci sono da utilizzare solo nella fase acuta della malattia e non vanno utilizzati nella terapia di mantenimento. Alcuni pazienti tuttavia manifestano una “dipendenza” da questi farmaci, necessitano cioè di cicli ripetuti od anche di somministrazione costante di basse dosi ed in questi casi è necessario passare a terapia alternative. Antibiotici. Gli antibiotici sono speso utilizzati nel morbo di Crohn in particolare per curare ascessi e/o fistole. I 2 antibiotici più usati sono il metronidazolo e la coprofloxacina.

Immunomodulatori Azatioprina e 6 mercaptopurina. Sono i farmaci tradizionalmente più usati in questa categoria ed il loro impiego si basa sulla convinzione che la malattia sia in qualche modo legata ad un disturbo del sistema immunitario che mal controlla batteri, virus od altri elementi del contenuto intestinale. La loro attività clinica si manifesta solo dopo 3 mesi di terapia che necessita di un costante monitoraggio per possibili effetti collaterali (riduzione globuli bianchi, danno al fegato od al pancreas). Oltre che nel controllare l’infiammazione questi farmaci sono utili anche nel trattamento delle fistole che spesso complicano il morbo di Crohn. Talora si utilizza il metotrexate se il paziente non tollera o non risponde ad altri immunomodulatori: anche questo farmaco può danneggiare il fegato e, al contrario di azatioprina e 6 mercaptopurina, non deve essere utilizzato in corso di gravidanza. Infliximab: al momento è l’unico farmaco cosiddetto biologico utilizzabile nel nostro paese ma, dopo l’autunno 2007, saranno disponibili anche adalimumab e certolizumab. Questi farmaci sono diretti contro sostanze che sono responsabili dell’infiammazione del morbo di Crohn. L’inflixiamb è il farmaco al momento meglio conosciuto nei suoi pregi e nei suoi effetti collaterali. Secondo la strategia terapeutica attuale questo farmaco viene somministrato da solo od in associazione con altri immunomodulatori quando questi si dimostrano inefficaci a controllare la malattia. L’infliximab è estremamente efficace nell’indurre la guarigione delle fistole e nel ridurre l’infiammazione intestinale sino a farla scomparire in alcuni casi. Questi benefici per essere mantenuti necessitano tuttavia di somministrazioni ripetute del farmaco. L’infliximab viene somministrato per via endovenosa ad intervalli di tempo regolari. E’ molto importante una attenta selezione dei pazienti candidati alla terapia ed in particolare è importante accertare se hanno avuto un contatto con il bacillo della tubercolosi. Questo perché vi è rischio di riattivazione della tubercolosi durante trattamento con infliximab. Altri rischi sono legati all’insorgenza di reazioni allergiche al farmaco, o di infezioni che possono talora essere gravi.

Conclusione La razionalizzazione metodologica è di importanza fondamentale nel processo diagnostico e nel monitoraggio e nel trattamento di ogni condizione morbosa. Questo principio generale trova particolare applicazione nel caso del morbo di Crohn dove la spesso difficile accessibilità della lesione infiammatoria e delle sue complicanze rende necessario il ricorso ad una varietà di tecniche di indagine e ad un approccio metodologico multidisciplinare. Questa razionalizzazione metodologica deve essere finalizzata all’acquisizione di conoscenze in grado di influenzare il nostro atteggiamento terapeutico, come imposto dall’interesse del paziente e dalla necessità di utilizzo ottimale delle risorse diagnostiche disponibili.

Trattamento Chirurgico del Morbo di Crohn Il Morbo di Crohn per il suo andamento cronico e recidivante riconosce come trattamento di prima scelta la terapia farmacologia; si ricorre alla chirurgica per l’insuccesso della terapia medica sia qualora i farmaci siano inefficaci, sia per timore degli effetti collaterali conseguenti all’uso prolungato di alcuni di essi. Il rischio di dover ricorrere alla terapia chirurgica è correlato alla sede della malattia ed è 3 volte superiore nelle localizzazioni all’intestino tenue (piccolo intestino) rispetto al colon. Gli interventi chirurgici eseguiti sul piccolo intestino nella malattia di Crohn sono la resezione intestinale e la stricturoplastica. La resezione intestinale è indicata in presenza di una stenosi sintomatica (restringimento del lume intestinale), masse infiammatorie o fistole (comunicazione tra due o più visceri); consiste nell’asportare la porzione di intestino patologico e nel ricreare la continuità intestinale unendo il tratto sano a monte con quello a valle dell’intestino rimosso. Nelle localizzazioni della malattia all’ileo terminale, che rappresenta la sede più frequentemente interessata, la resezione si estende per contiguità anche al cieco e/o al colon ascendente; in presenza di situazioni più complesse come le fistole fra due o più anse intestinali o fra un tratto di intestino ed un altro viscere (es. colon, vescica) può rendersi necessario eseguire resezioni più ampie ed è il chirurgo a decidere caso per caso quale sia la strategia chirurgica più adeguata. Poiché il rischio di recidiva dopo terapia chirurgica è elevato e tale evento spesso comporta la necessità di un secondo intervento, l’attuale tendenza è quella di eseguire resezioni minime, sufficienti a far scomparire i disturbi lamentati dal paziente evitando però di creare i presupposti per una sindrome da malassorbimento intestinale. La stricturoplastica costituisce un intervento meno demolitivo che permette di ripristinare il transito intestinale senza resecare; è utile nei casi di lesioni stenotiche multiple del piccolo intestino e nelle stenosi recidive in pazienti che abbiano gia avuto resezioni intestinali estese e multiple nei quali una nuova resezione farebbe correre il rischio di intestino corto. Si tratta di una plastica di allargamento della parete intestinale che consiste nel praticare una incisione longitudinale sulla parete dell’intestino estesa per tutta la lunghezza del segmento ristretto e nel richiuderla poi trasversalmente.

Nei casi in cui la malattia è localizzata al colon ed interessa un tratto limitato di viscere si eseguono, come per l’ileo, resezioni del segmento di colon malato o resezioni segmentarie. L’intervento di colectomia subtotale che prevede l’asportazione di tutto il colon, è indicato quando il Morbo di Crohn si manifesta con una colite refrattaria alla terapia medica che coinvolge l’intero colon. Più complessi sono i casi che si accompagnano ad un coinvolgimento del retto o del perineo in quanto per il loro trattamento si può rendere necessario il sacrificio della funzione sfinterica mediate asportazione del retto, proctectomia, o del colon e retto, procto-colectomia; l’asportazione del retto richiede una diversione fecale cioè una deviazione definitiva delle feci per mezzo di una stomia confezionata sull’ileo. Le manifestazioni perineali della malattia (fistole perianali ed ascessi) sono trattate con l’incisione della raccolta e il posizionamento di un sistema di drenaggio (setone) che è lasciato in sede per favorire la fuoriuscita di pus. Altri trattamenti più complessi ( lembi di avanzamento endorettali, terapia locali con colle biologiche) sono riservati ad un numero limitato di pazienti selezionati. Il trattamento chirurgico dei pazienti con Malattia di Crohn è affidata a chirurghi specialisti che hanno completato un training specifico in chirurgia colo-rettale.

LA COLITE ULCEROSA

La colite ulcerosa (CU) è una Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale (MICI) che coinvolge selettivamente la mucosa dell’intestino crasso (colon). La colite ulcerosa colpisce primariamente la mucosa del retto e può estendersi a parte o tutto il colon in modo continuo. E’ una malattia caratterizzata da un’infiammazione cronica che causa lesioni ulcerose, il suo andamento è caratterizzato dall’alternarsi di episodi acuti seguiti da periodi di remissione clinica. Si tratta di una patologia immunomediata la cui natura è sconosciuta ma potrebbe essere influenzata da svariati fattori: genetici, ambientali, infettivi. Classificazione La colite ulcerosa è classificata a seconda della GRAVITA’ delle lesioni della mucosa (lieve, moderata e grave) e dell’ESTENSIONE (proctite, colite sinistra, pancolite). Le persone che sviluppano la colite ulcerosa in età più giovane hanno più probabilità di avere sintomi più gravi. Frequenza della malattia La frequenza della CU varia da una nazione all’altra; il massimo tasso di incidenza si riscontra nei paesi industrializzati. In Italia il numero di nuovi casi all’anno è compreso tra 6 e 8 su 100.000 abitanti. Si può calcolare che in Italia ci siano tra i 60 e i 100.000 casi di CU, con una distribuzione sostanzialmente equilibrata trai sessi.

La malattia può insorgere a tutte le età ma di solito si manifesta nel giovane adulto. Stress Anche se lo stress non può causare direttamente una malattia infiammatoria intestinale, può però peggiorare i segni ed i sintomi e può innescare le riacutizzazioni della malattia. Per aiutare a controllare lo stress, provare: • Esercizio fisico: Anche una lieve attività fisica può aiutare a ridurre lo stress, alleviare la depressione e normalizzare la funzione intestinale. Parlare con il proprio medico per programmare un piano di esercizio adatto alla propria persona. • Biofeedback: Questa tecnica di riduzione dello stress aiuta a ridurre la tensione muscolare e a rallentare la frequenza cardiaca con l’aiuto di una esperto. L’obiettivo è quello di aiutare a entrare in uno stato rilassato in modo da poter far fronte più facilmente allo stress. • Esercizi di respirazione. Un modo efficace per far fronte allo stress è quello di eseguire esercizi di respirazione. È possibile prendere lezioni di yoga e la meditazione o farli a casa utilizzando libri, CD o DVD. Stile di vita A volte ci si può sentire impotenti di fronte alla colite ulcerosa. Ma modifiche della dieta e dello stile di vita possono aiutare a controllare i sintomi e allungare il tempo tra le riacutizzazioni. Non ci sono prove scientifiche dirette sul fatto che quello che mangia in realtà provochi una malattia infiammatoria intestinale. Ma alcuni cibi e bevande possono aggravare i segni ed i sintomi, soprattutto durante riacutizzazione della malattia. Può essere utile tenere un diario alimentare per tenere traccia di quello che si sta mangiando, e come ci si sente. Se si scopre che alcuni alimenti stanno causando sintomi particolari, si può provare a eliminarli. Ecco alcuni suggerimenti che possono aiutare:

Cibi da limitare o evitare • Limitare i prodotti lattiero-caseari. Molte persone con malattia infiammatoria intestinale notano che problemi come la diarrea, il dolore addominale e il gonfiore migliorano limitando o eliminando latticini. Si può anche essere intolleranti al lattosio ( il vostro corpo non può digerire lo zucchero del latte , il lattosio), ma questa è una condizione cronica, nel caso delle patologie infiammatorie intestinali tali sintomi possono presentarsi solo nella fasi di riacutizzazione • Provare cibi a basso contenuto di grassi: Nel caso di malattia di Crohn del piccolo intestino, si potrebbe non essere in grado di digerire o assorbire normalmente i grassi. Quindi, i grassi passano attraverso l’intestino, facendo peggiorare la diarrea. Evitare il burro, la margarina ,le crema e i cibi fritti • Limitare l’uso di fibra: in caso di malattia infiammatoria intestinale, cibi ricchi di fibre, come frutta e verdura fresca e cereali integrali, possono peggiorare i sintomi. Se frutta e verdura cruda provocano fastidio, provare la cottura a vapore, o stufatura. In generale, si possono avere più problemi con alimenti della famiglia del cavolo, come broccoli e cavolfiori, e noci, semi, mais e popcorn. Usare una dieta a basso residuo di fibra se si presenta di un restringimento del intestino (sub-stenosi) • Evitare: Cibi piccanti, alcol e caffeina possono peggiorare i segni ed i sintomi della malattia. Altre misure dietetiche • Fare piccoli pasti: I pazienti riferiscono di trovarsi meglio nel fare cinque o sei piccoli pasti al giorno invece di due o tre più abbondanti • Bere molti liquidi: Provare a bere molti liquidi al giorno. L’acqua è migliore. Alcol e bevande che contengono caffeina stimolano al motilità intestinale e possono peggiorare la diarrea, mentre le bevande gassate producono spesso gas • Considerare l’utilizzo di multivitaminici. Poiché le malattie infiammatorie intestinali possono interferire con la capacità di assorbire alcune sostanze nutrienti e dato che la dieta potrebbe essere limitata, l’ utilizzo di multivitaminici e minerali è spesso utile. Consultarsi con il proprio medico prima di prendere qualsiasi vitamina o integratore • Parlare con un dietista: Se si inizia a perdere peso o la dieta è diventata molto limitato, in accordo con il gastroenterologo è opportuno consultare dietista Come già detto in precedenza un fattore di rischio accertato collegato allo stile di vita è il fumo, quindi se si fuma bisogna smettere di fumare.

1. Cos’è la Colite Ulcerosa? La Colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria intestinale che interessa il retto ed il colon. L’intestino tenue non è mai interessato dall’infiammazione. E’ una malattia cronica caratterizzata da fasi di attività a fasi di remissione completa. Nel corso delle fasi di attività l’infiammazione interessa la mucosa, ossia la superficie più interna della parete intestinale, che diventa iperemica, fragile ed ulcerata. La malattia interessa il retto in tutti i casi e può “estendersi” ai segmenti a monte del colon in modo uniforme. A seconda dell’estensione delle lesioni a carico del colon possiamo distinguere schematicamente vari tipi di CU: -La colite distale (60%), che comprende la proctite (in cui solo il retto è interessato) e la proctosigmoidite (con interessamento anche del sigma). -La pancolite (15 %), che interessa il retto e la totalità del colon. -Le forme subtotali (25%) comprese tra le forme distali e la pancolite.

2. Quali sono le differenze con la Malattia di Crohn? La diagnosi di M. di Crohn e colite ulcerosa è basata sulla combinazione di dati clinici, endoscopici, istologici e radiologici. Alcuni aspetti clinici possono essere similari alla malattia di Crohn tuttavia quest’ultima può interessare tutti i segmenti del tratto gastro-enterico, dalla bocca all’ano, in genere in modo discontinuo e l’infiammazione interessa la parete intestinale a tutto spessore.

3. …e con la colite indeterminata? Il termine di colite indeterminata è stato introdotto dai patologi per la diagnosi su pezzi operatori che mostravano la presenza di caratteristiche sia della CU che della MC. La diagnosi di Colite indeterminata era basata sulla presenza sia di caratteristiche microscopiche che macroscopiche. Negli anni più recenti, il termine di Colite indeterminata è stato utilizzato più ampiamente per includere tutti i casi con evidenza endoscopica, istologica e radiografica di un’infiammazione cronica confinata al colon, ma con assenza di criteri diagnostici certi di CU o MC. In genere, questa diagnosi va considerata come diagnosi temporanea, nel senso che il follow-up attento potrebbe orientare verso l’una o l’altra diagnosi. Tuttavia, esiste la possibilità che la Colite indeterminata possa essere un’entità a se stante.

4. Quale è la diffusione della CU nella popolazione italiana? La frequenza della CU varia da una nazione all’altra; il massimo tasso di incidenza si riscontra nell’Europa del nord Ovest e negli Stati Uniti. In Italia il numero di casi nuovi/anno è compreso tra 6 e 8 su 100.000 abitanti. La CU interessa ugualmente entrambi i sessi. E’ una malattia dei giovani adulti (l’età media di insorgenza è 30 anni), ma la patologia si può contrarre a tutte le età.

5. Quali sono le cause dell’insorgenza della CU? Restano attualmente sconosciute. Molteplici fattori possono essere implicati. -un fattore genetico: esiste una predisposizione genetica per la CU. La malattia è più frequente nei parenti di primo grado di un paziente affetto, rispetto alla popolazione generale. -un fattore infettivo: certi batteri o virus possono intervenire nel processo di riacutizzazione della malattia. -fattori immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario sono state ben descritte nei pazienti con CU. Si pensa che numerosi sistemi siano coinvolti. – ruolo della flora batterica intestinale: vi è evidenza di una ridotta tolleranza immunologia nei confronti della propria flora batterica nei pazienti con MICI; inoltre vi è evidenza di un’alterazione della flora con evidenza di aumento di batteri potenzialmente patogeni e riduzione delle concentrazione di batteri “protettivi”, come lattobacilli e bifidobatteri. La CU non è contagiosa e non è ereditaria.

6. Come si manifesta la malattia? Le manifestazioni cliniche dipendono dall’estensione della malattia. Le principali coinvolgono l’intestino. La rettorragia è costante. La Proctite si manifesta con sanguinamento, emissione di muco e tenesmo, ovvero stimolo frequente all’evacuazione, spesso con difficoltà all’evacuazione. Le forme distali si manifestano con diarrea ed emissione di sangue e muco. Nelle forme più severe possono apparire dolore addominale, febbre, dimagrimento. Più raramente abbiamo un corteo di sintomi extraintestinali: articolari, cutanei, oculari, di alterazione della funzionalità epatica.

7. Quali esami sono necessari per diagnosticare con certezza una CU? La diagnosi di CU dipende da un insieme di dati clinici e test diagnostici. L’endoscopia costituisce l’esame cardine in questi pazienti. All’esordio, permette la diagnosi sia attraverso l’aspetto macroscopico, sia attraverso l’esame istologico di campioni della mucosa. Nel follow up del paziente, inoltre, permette di stabilire due criteri fondamentali per un corretto approccio terapeutico: l’attività endoscopica della malattia, che talora è presente anche in assenza di sintomi, e l’entità del coinvolgimento del colon, per un corretto uso della terapia topica. La rettoscopia si esegue con uno strumento rigido e permette senza preparazione di vedere il retto. La colonscopia realizzata con lo strumento flessibile permette di esaminare direttamente tutto il colon. Quest’ultimo esame necessita di preparazione, eseguita per os e permette nello stesso tempo di eseguire biopsie della mucosa. In certi casi, nonostante l’uso di esami complementari, e malgrado l’esperienza dell’operatore, é difficile porre una diagnosi in corso del primo attacco. Sarà il decorso clinico e l’evoluzione a dirimere i dubbi.

8. Negli esami di controllo da effettuare, esiste una periodicità da rispettare? Sicuramente è opportuno eseguire dei controlli clinici e laboratoristici periodici (ogni 6 mesi), con esecuzione di un esame endoscopico (rettoscopia o, meglio, colonscopia parziale o totale) in caso di comparsa dei sintomi della malattia. Dopo 8 anni dall’esordio della malattia è necessario iniziare la sorveglianza endoscopica con colonscopie periodiche con biopsie multiple.

9. Le riacutizzazioni della malattia sono frequenti? E’ impossibile predire la frequenza degli attacchi. Sicuramente la frequenza delle recidive è ridotta dal trattamento di mantenimento ed è minore quando si ottiene una completa remissione endoscopica ed istologica. Esistono forme sub-acute o croniche indolenti che possono comportare un problema per la vita di relazione del paziente.

10. Quali sono le complicanze della malattia ? Si possono verificare sia complicanze di tipo intestinale che complicanze di tipo extraintestinale. Nel caso di un attacco severo, è necessaria l’ospedalizzazione e l’instaurazione di un trattamento intensivo per evitare complicanze quali il Megacolon tossico, dilatazione tossica del colon, che necessità di un rapido intervento chirurgico per evitare la perforazione, e la sepsi. L’eccessiva perdita di sangue e di liquidi può indurre una anemizzazione e turbe idro-elettrolitiche.

11. Quali sono, in particolare, le complicanze extraintestinali? Si distinguono in: – Cutanee (5-20%): Eritema nodoso (nodulo sottocutaneo dolente ed arrossato); Pioderma gangrenoso (ulcerazioni torpide). – Articolari (2-20%): assiali (spondilite anchilosante, sacro-ileite) e periferiche (artriti eteropatiche, di Tipo 1 o pauciarticolari e di Tipo 2 o poliarticolari) con andamento correlato all’attività della colite. – Oculari (1-3%): irite, episclerite e uveite. – Epatiche (5-50%): colelitiasi, steatosi, Colangite sclerosante. – Renali (1-10%); nefrolitiasi e amiloidosi.

12. La colite ulcerosa aumenta il rischio di cancro del colon? Esiste un aumentato rischio di cancro del colon-retto correlato con la durata e l’estensione della malattia, fattori indipendenti di rischio. Il rischio di sviluppo di una neoplasia diventa maggiore che nella popolazione normale dopo una durata di malattia di 8-10 anni. A maggior rischio sono i pazienti con estensione totale e sub-totale della malattia e con un andamento cronicamente attivo. Studi recenti hanno mostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nel passato, sopravalutato, e se viene condotta una attenta politica di screening e di follow up, una terapia cronica corretta (la mesalazina ha mostrato di recente un effetto chemiopreventivo), il rischio dell’insorgenza di un carcinoma in colite ulcerosa è di poco superiore alla popolazione generale.

13. Quale é il trattamento medico della CU? La causa della CU rimane ignota e non esiste un trattamento medico in grado di ottenere una completa guarigione. Il trattamento della riacutizzazione consiste in: -Salicilati: ovvero Salazopirina (associazione tra un sulfamidico ed il 5-ASA) e i preparati contenenti il 5-ASA, sia in formulazioni orali che topiche (supposte , clismi, gel, schiume). -Corticosteroidi tradizionali sistemici (per via orale e parenterale). -Immunosoppressori quali l’azatioprina , la 6-mercaptopurina e il Metotrexate che hanno un’efficacia che si evidenzia dopo 2-3 mesi di trattamento (prevalentemente utilizzati nei pazienti cortico-dipendenti o con cronica attività della malattia). -Ciclosporina, immunosoppressore ad azione rapida che ha mostrato efficacia sia se somministrato ev che per os nella forme severe di CU che non rispondevano alla terapia con corticosteroidi per ev.

Sono parametri fondamentali per un corretto approccio terapeutico nella malattia attiva: – il grado di attività; – l’estensione dell’infiammazione. E’, infatti, importante distinguere fra attacchi di grado lieve-moderato, che vengono in genere gestiti ambulatoriamente, dagli attacchi severi che necessitano dell’ospedalizzazione e di un trattamento intensivo con corticosteroidi per ev. L’altra importante distinzione è quella fra coliti distali (con estensione della infiammazione fino alla flessura splenica) dalle forme di colite sub-totale o totale. Nel primo caso la terapia topica rappresenta la prima scelta, mentre nelle forme estese non può essere sufficiente. La terapia di mantenimento, per prevenire l’insorgenza di una nuova riaccensione, è basata sulla salazopirina ed i farmaci a base di 5-ASA. Nelle forme croniche resistenti al trattamento si può eventualmente utilizzare l’azatioprina, un immunosoppressore che impone una sorveglianza clinica e laboratoristica rigorosa.

14.Ci sono novità nella terapia della CU? Esistono 3 principali novità farmacologiche nella terapia della CU: – i corticosteroidi a scarso assorbimento quale il Beclometasone dipropionato, che esiste sia in formulazioni topiche che orali a rilascio nell’ileo terminale e nel colon. Questi farmaci possono essere utili nei pazienti con malattia ad attività lieve-moderata che non hanno risposto, o che hanno risposto solo parzialmente, alla terapia con preparazioni a base di 5- ASA. – L’infliximab, anticorpo monoclinale anti-TNF α, che si somministra in infusioni endovenose e solo in regime ospedaliero. Questo farmaco ha mostrato grande efficacia, sia nei pazienti con colite severa non rispondente alla terapia intensiva con corticosteroidi sistemici, sia nell’indurre la remissione nei pazienti con malattia cronicamente attiva e non rispondente agli steroidi e agli immunosoppressori. – I probiotici: preparazioni probiotiche hanno mostrato, in alcuni studi preliminari (che necessitano di ulteriori conferme), efficacia nel mantenimento della remissione e nel trattamento delle forme lievi-moderate.

15. Quando è necessario un intervento chirurgico? La chirurgia è necessaria nelle forme severe che non rispondono entro breve, (7-10 giorni), ad un trattamento intensivo con corticosteroidi ev, ciclosporina o Infliximab, oppure nelle forme croniche, invalidanti, resistenti al trattamento medico, o corticodipendenti (con effetti indesiderati importanti). In tutti i casi, il colon è asportato totalmente. Per ciò che riguarda il retto abbiamo due opzioni: – la conservazione del retto con anastomosi ileo rettale, che però espone al rischio di nuove riaccensioni del processo infiammatorio nel retto residuo. – la rimozione del retto ed il confezionamento con l’intestino tenue di un ileo ano anastomosi, con pouch o tasca ileale che sostituisce il retto. Tale intervento permette di rimuovere completamente la malattia. In tutti i due casi l’ano è conservato e la scelta tra le due procedure è condizionata dal grado di interessamento del retto, la qualità dello sfintere anale e l’età del paziente.

16. Eseguito l’intervento chirurgico, vi è un rischio di recidiva? Il rischio di recidiva esiste solo nel caso di ileo-retto-anastomosi, con possibilità di riaccensione dell’infiammazione nel retto residuo. Nel caso di intervento di ileo-ano-anastomosi con pouch si può verificare, nel 15-40% dei casi, una pouchite, ovvero l’infiammazione della pouch ileale o neo-ampolla rettale, che in genere recede rapidamente con terapia antibiotica ed è, probabilmente, dovuta alla stasi fecale e quindi alla eccessiva presenza di batteri all’interno della pouch che è rivestita da mucosa ileale, e quindi non abituata a contenere alte concentrazioni di batteri. I probiotici ad alte concentrazioni hanno mostrato grande efficacia nella prevenzione dell’esordio della pouchite e nella prevenzione delle recidive.

17. Qual è il ruolo dell’alimentazione nella cura della CU? Non esistono evidenze che suggeriscano un ruolo dell’alimentazione nella patogenesi, nella comparsa delle recidive della malattia o nella terapia della CU. E’ fondamentale, nei pazienti con malattia severa, un ripristino di condizioni di nutrizione normali, anche se né la terapia nutrizionale parenterale e né il digiuno hanno mostrato un effetto sull’evoluzione della severità della malattia.

18. Il fumo esercita una funzione nell’aggravamento della malattia? Al contrario di quanto avviene nella M. di Crohn, in cui il fumo rappresenta un importante fattore di rischio sia per le recidive che per le complicanze, gli interventi chirurgici e le recidive post-chirurgiche, il fumo nella colite ulcerosa sembra svolgere un effetto protettivo, tuttavia non confermato da tutti gli studi. Per tale motivo sono stati condotti studi clinici con l’impiego di preparazioni contenenti nicotina (cerotti transdermici o clismi) con risultati in parte positivi ma con frequenti effetti collaterali.

19. La colite ulcerosa è compatibile con una vita normale? Nella grande maggioranza dei casi i pazienti riescono ad avere una normale qualità di vita. La gravidanza non è assolutamente controindicata. E’ consigliabile pianificarla quando la malattia è in stabile remissione e in presenza di una sorveglianza medica attenta.

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