Trapianto di feci: ecco come e a chi può salvare la vita

Il trapianto di flora intestinale, ovvero “trapianto fecale” da donatore sano, è molto importante ed efficace per il trattamento dell’infezione da Clostridium difficile, tanto che si sta rapidamente diffondendo in molti centri specializzati. Come la Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi-produttrice (KPC), una infezione batterica opportunistica altamente resistente alle terapie antibiotiche, in grado di causare sepsi sistemiche che possono condurre con elevata probabilità alla morte. Insieme a Grecia e Portogallo, l’Italia è tra i Paese europei più colpiti da questo tipo di infezione. Nei pazienti immunodepressi il tasso di mortalità causato da questo batterio è intorno all’80%.

Trapiantano tutto, dai capelli al cuore. Ma questa è nuova: il trapianto di materiale fecale, cioè di feci. Non è uno scherzo. Anzi, può letteralmente salvare la vita alle persone affette da alcuni batteri che si annidano nell’intestino e sono antibiotico-resistenti. Come la Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi-produttrice (KPC), una infezione batterica opportunistica altamente resistente alle terapie antibiotiche, in grado di causare sepsi sistemiche che possono condurre con elevata probabilità alla morte. Insieme a Grecia e Portogallo, l’Italia è tra i Paese europei più colpiti da questo tipo di infezione. Nei pazienti immunodepressi il tasso di mortalità causato da questo batterio è intorno all’80%.

INTRODUZIONE Il Trapianto di Microbiota Fecale (FMT), è l’infusione di una sospensione fecale da un individuo sano nel tratto gastro-intestinale di un paziente al fine di trattare una specifica malattia. Mediante il FMT si ipotizza di normalizzare il microbiota intestinale del ricevente aiutando ad alleviare i sintomi modulando la disbiosi. Il FMT può essere usato per pazienti affetti da infezioni multiresistenti (MDR), rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn, etc. Attualmente in Italia vi sono poche informazioni disponibili che possano fornire un’adeguata educazione e preparazione del personale. Lo scopo di questo articolo è quello di analizzare la procedura di FMT attraverso una review di letteratura in pazienti pediatrici affetti da infezioni MDR discutendo le sue implicazioni nella pratica infermieristica.

MATERIALI E METODI E’ stata effettuata la ricerca di articoli rilevanti attraverso due database elettronici (Pubmed, CINAHL). In ogni database sono stati usati le seguenti parole chiave thesaurus: fecal transplant, gut microbiota, pediatric patient, pediatric nurse. Sono stati valutati: la procedura di trapianto, l’assistenza infermieristica, l’organizzazione infermieristica e l’educazione del paziente.

RISULTATI Una review di letteratura di 11 trial clinici e case report tra il 2010 e il 2014 hanno mostrato un tasso di successo del 92% di FMT in pazienti affetti da infezioni MDR. Inoltre, è stato dimostrato che il FMT è una procedura sicura, efficace, a basso costo e con pochi eventi avversi. L’infermiere ha un ruolo essenziale nell’assistenza ai pazienti pediatrici che ricevono il FMT, nell’educazione dei pazienti e dei familiari, nella valutazione clinica infermieristica, nel raccogliere dati e campioni in accordo con i protocolli. Lo staff infermieristico provvede inoltre alla comunicazione delle informazioni riguardo il FMT ai pazienti, ai loro familiari e ai donatori. In particolare, la preparazione del FMT attraverso l’educazione sulle prescrizioni pre-trattamento e la preparazione intestinale è di cruciale importanza per il successo della procedura. Sintomatologie o eventi avversi dovrebbero essere inclusi nella valutazione infermieristica.

CONCLUSIONI L’esecuzione del FMT si è mostrata come una buona opzione terapeutica per pazienti pediatrici affetti da infezioni MDR. Il ruolo dell’infermiere pediatrico per questo trattamento è quello di assistere pazienti e familiari nell’accettare il FMT attraverso una adeguata educazione, riducendo il livello di ansia e di contrarietà per l’antipatia naturale a questo tipo di procedura. La valutazione infermieristica del paziente dovrebbe includere la registrazione di segni vitali, scala di valutazione del dolore e la posizione durante il trattamento.

 Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI), note come InflammatoryBowelDisease (IBD), che comprendono la colite ulcerosa, il morbo di Crohn e le cosiddette “coliti indeterminate”, hanno una prevalenza tra 1 e 1,5 casi ogni 1000 persone, mentre l’incidenza è di 7-12 nuovi casi ogni 100.000 persone. Possono esordire a qualsiasi età, più frequentemente nei pazienti tra i 15 ed i 30 anni ed in quelli tra i 50 ed i 70 anni e sono più frequenti nei paesi del Nord Europa. Negli ultimi anni si è assistito ad un notevole aumento dell’incidenza anche nell’Europa mediterranea. I casi di IBD con esordio in età pediatrica sono in graduale aumento. Il 25% dei nuovi malati ha meno di 20 anni.
Un centro di eccellenza per la cura di queste patologie è il reparto di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliera Università di Padova, diretto dal Prof. Giacomo Carlo Sturniolo, coordinatore e docente del Corso Integrato di Specialità Medico Chirurgiche II nell’ambito del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. Referente e docente della Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia. Coordinatore dell’indirizzo in Scienze Epatologiche e Gastroenterologiche della Scuola di Dottorato in Biologia e Medicina della Rigenerazione. Prof. Sturniolo ci parli delle principali malattie infiammatorie croniche intestinali Lo spettro clinico delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali è estremamente variabile, esprimendosi anche in forme lievi con scarsità di sintomi. Talvolta l’esiguità dei sintomi non consente un riconoscimento immediato della patologia.
La caratteristica principale è la presenza di un’infiammazione cronica a carico della mucosa dell’intestino che ha decorso intermittente e può causare complicanze severe. Tanto il morbo di Crohn quanto la colite ulcerosa, sono malattie ad andamento cronico o ricorrente, che si presentano infatti con periodi di latenza alternati a fasi di riacutizzazione. I sintomi che li caratterizzano sono generalmente molto diversi: nella maggior parte dei casi, il morbo di Crohn si manifesta inizialmente con diarrea e dolori addominali localizzati specialmente nella parte inferiore destra dell’addome, che corrisponde al tratto dell’intestino in cui più frequentemente è localizzata la malattia. La colite ulcerosa invece si manifesta quasi sempre con diarrea e presenza di sangue e muco nelle feci, cui spesso si associa una sensazione di incompleta evacuazione ed anemia. Nelle fasi di acutizzazione possono comparire stati di malessere generale come dimagrimento, stanchezza, inappetenza e febbre.
Con la speranza di curare il morbo di Crohn, così come le altre malattie intestinali, il reparto che Lei dirige, ha sperimentato una nuova tecnica, ovvero il trapianto fecale. In cosa consiste e quali sono i benefici? A Padova studiamo il microbioma da anni, e dallo scorso febbraio, con il primo “trapianto di microbiota fecale”, siamo passati dalla ricerca alle applicazioni. Nel nostro organismo abbiamo un numero di batteri e virus dieci milioni di volte il numero di cellule di tutto l’organismo. Se consideriamo che normalmente i batteri sono patogeni, dovremmo stare malissimo. Invece non succede, perché conviviamo molto bene con i batteri. A partire da queste considerazioni, e dallo studio comparato delle feci umane in diverse parti del mondo, la scienza ha concluso che c’è uno stretto legame tra il microbioma ed alcune malattie dell’intestino. Il microbiota intestinale è da considerarsi il quarto organo dell’apparato digerente, assieme al canale alimentare, il fegato con le vie biliari ed il pancreas. Non stupisce quindi se, ciò che siamo abituati a pensare come scarto nasconde invece grandi virtù. Al momento la scienza ne ha dimostrato l’efficacia contro il clostridium difficile, un batterio che, in alcune particolari condizioni, può scatenare una brutta infezione, anche letale, ma le potenzialità sono molteplici. Si pensa che possa curare, ad esempio, anche la colite ulcerosa ed il morbo di Crohn. Per gli interventi che abbiamo effettuato sui pazienti affetti da clostridium difficile, è stato necessario ricorrere alla sostituzione della flora batterica intestinale malata con quella di un donatore sano, allo stesso modo di una trasfusione di sangue. Il materiale fecale del donatore, opportunamente trattato e conservato incontaminato, è stato somministrato attraverso colonscopio con catetere, durante una colonscopia esplorativa.
Il ruolo della flora batterica intestinale L’organismo umano è abitato da un numero enorme di microbi; la maggioranza di essi si trova nel tratto gastrointestinale e costituisce il microbiota intestinale. Il microbiota non è una semplice riserva di microorganismi, bensì deve essere considerato come un vero e proprio organo . La composizione del microbiota intestinale non è ancora completamente nota. I batteri sono i componenti principali della flora intestinale umana: Bacteroidetes e Firmicutes sono i phyla più rappresentati, gli altri costituenti sono Archaea, Virus, Funghi e Protozoi . La maggior parte della “comunità microbica” che risiede nel nostro intestino non è coltivabile attraverso le tecniche microbiologiche standard.

Studi di metagenomica, attualmente in corso in diversi centri di ricerca, stanno dando un contributo fondamentale alla comprensione della composizione del microbiota intestinale, sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Il microbiota intestinale è coinvolto in numerose funzioni dell’organismo umano che comprendono lo sviluppo e la modulazione dell’immunità locale e sistemica, oltre alla regolazione di diverse vie metaboliche; svolge, inoltre, un’azione di barriera contro gli agenti esogeni che transitano nell’intestino. Numerose evidenze scientifiche suggeriscono che la disregolazione dell’omeostasi della flora intestinale può portare allo sviluppo sia di patologie digestive che extradigestive, tra cui la sindrome dell’intestino irritabile (IBS)  , le malattie infiammatorie intestinali (IBD)  , il cancro del colon , le infezioni gastrointestinali, la steatosi epatica non alcolica, il diabete, l’obesità, la sindrome metabolica  e le allergie. In teoria, la ricostituzione di una flora intestinale “sana” rappresenta un valido approccio per la gestione delle malattie legate alla disregolazione del microbiota.

Antibiotici, probiotici e prebiotici sono attualmente le opzioni terapeutiche più utilizzate. Il FMT ha già dimostrato indubbia efficacia nella gestione della infezione ricorrente da C. difficile (CDI) ed è anche considerato una strategia terapeutica promettente per altre malattie associate allo squilibrio della flora intestinale. Trapianto di microbiota fecale: cenni di storia Il FMT è l’infusione di feci da un donatore sano a un ricevente malato per la cura di una specifica patologia. L’uso di FMT in campo medico e veterinario è stato segnalato fin dall’antichità  ma la prima documentazione clinica risale al 1958, quando Eiseman e la sua equipe chirurgica del Colorado hanno trattato con clisteri di feci un piccolo numero di soggetti con colite pseudomembranosa come terapia di salvataggio. Da allora sono state descritte diverse serie di casi sul FMT nella gestione delle CDI ricorrenti. La considerazione di FMT come un vero trapianto d’organo, invece che come una semplice infusione di feci, ha fornito le basi teoriche per testare il FMT anche in altre malattie legate al microbiota intestinale con risultati promettenti.

Obiettivo L’obiettivo di questo articolo è stato quello di eseguire una revisione della letteratura sul FMT, allo scopo di fornire una valutazione globale dell’efficacia e della sicurezza del trapianto di microbiota fecale, utilizzato come terapia clinica per varie malattie e condizioni pre-cliniche gastrointestinali METODOLOGIA Sono stati inclusi in questa revisione tutti gli articoli disponibili su MEDLINE in lingua inglese, inerenti all’efficacia clinica e alla sicurezza di FMT utilizzato come terapia clinica in soggetti umani. Questi studi hanno incluso studi randomizzati controllati (RCT) che hanno comparato il FMT con la terapia medica standard, con placebo o con nessun intervento, studi osservazionali compresi gli studi caso-controllo, studi di coorte e case-series (numero di pazienti trattati maggiore di uno). Le parole utilizzate per la ricerca sono state le seguenti: feces, stool o microbiota, combinati con transplantation, donor, donation, therapy, infusion, bacteriotherapy.

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